Diagnoza niepłodności to jeden z najtrudniejszych momentów w życiu pary planującej powiększenie rodziny. Z medycznego punktu widzenia terminem tym określa się chorobę układu rozrodczego, która objawia się niemożnością uzyskania klinicznej ciąży pomimo regularnego współżycia (średnio od trzech do czterech razy w tygodniu), bez stosowania jakichkolwiek metod antykoncepcyjnych, przez okres minimum dwunastu miesięcy.
Zasadniczy podział niepłodności wyodrębnia jej dwa główne typy: wtórną oraz pierwotną. O niepłodności pierwotnej mówimy w ściśle określonej sytuacji: gdy para nigdy wcześniej nie uzyskała ciąży. Oznacza to, że kobieta nigdy nie była w ciąży z obecnym (ani żadnym poprzednim) partnerem. Sytuacja ta dotyczy zatem prób poczęcia pierwszego dziecka, w przeciwieństwie do niepłodności wtórnej, gdzie para ma już za sobą historię ciąży (niezależnie od tego, czy zakończyła się ona porodem, czy poronieniem).
Jednym z najbardziej szkodliwych i najgłębiej zakorzenionych mitów społecznych jest przekonanie, że problem z zajściem w pierwszą ciążę leży wyłącznie, bądź w zdecydowanej większości, po stronie kobiety. Nic bardziej mylnego. Współczesne badania epidemiologiczne i statystyki światowych klinik leczenia niepłodności wskazują na niemal idealnie symetryczny rozkład. Przyczyny niepłodności pierwotnej w około trzydziestu pięciu procentach leżą po stronie czynnika żeńskiego, w kolejnych trzydziestu pięciu procentach po stronie czynnika męskiego, w dwudziestu procentach jest to problem mieszany (występujący u obojga partnerów), a pozostałe dziesięć do piętnastu procent stanowi tak zwana niepłodność o niewyjaśnionym podłożu (idiopatyczna). Niepłodność pierwotna jest zatem problemem pary i wymaga jednoczesnej diagnostyki obojga partnerów.
Męska strona problemu – przyczyny niepłodności pierwotnej u mężczyzn
Czynnik męski odgrywa kluczową rolę w procesie zapłodnienia. Aby doszło do poczęcia, mężczyzna musi wyprodukować odpowiednią ilość zdrowych, prawidłowo zbudowanych i ruchliwych plemników, a jego układ rozrodczy musi umożliwić ich bezpieczny transport. Zaburzenia na którymkolwiek z tych etapów prowadzą do niepłodności pierwotnej.
Zaburzenia parametrów nasienia
Najczęstszą przyczyną męskiej niepłodności jest obniżona jakość nasienia. Problem ten diagnozuje się za pomocą seminogramu (badania nasienia). Zaburzenia te mogą przyjmować różne formy, do których zaliczamy oligozoospermię (zbyt mała koncentracja plemników w mililitrze ejakulatu), asthenozoospermię (nieprawidłowa ruchliwość plemników, która uniemożliwia im dotarcie do komórki jajowej), teratozoospermię (nieprawidłowa budowa morfologiczna plemników, na przykład wady główki lub witki) oraz azoospermię (całkowity brak plemników w nasieniu).
Żylaki powrózka nasiennego i problemy anatomiczne
Żylaki powrózka nasiennego to patologiczne poszerzenie splotu wiciowatego (naczyń krwionośnych odprowadzających krew z jąder). Stan ten prowadzi do podwyższenia temperatury w mosznie oraz zastoju krwi, co drastycznie upośledza proces spermatogenezy (produkcji plemników). Żylaki powrózka są najczęstszą fizyczną, w pełni odwracalną i operacyjną przyczyną męskiej niepłodności. Do innych problemów anatomicznych zaliczamy niedrożność nasieniowodów (często będącą powikłaniem po przebytych stanach zapalnych) lub wnętrostwo (niezstąpienie jąder do moszny w okresie dziecięcym).
Zaburzenia hormonalne i genetyczne
Męski układ rozrodczy również sterowany jest przez hormony. Niedobór testosteronu, zaburzenia pracy tarczycy (niedoczynność lub nadczynność) czy podwyższony poziom prolaktyny mogą zahamować produkcję plemników. Rzadszą, ale niezwykle istotną przyczyną niepłodności pierwotnej u mężczyzn są wady genetyczne. Należą do nich między innymi zespół Klinefeltera oraz mikrodelecje chromosomu Y, które warunkują ciężkie zaburzenia spermatogenezy i często objawiają się całkowitą azoospermią.
Kobieca strona problemu – co blokuje pierwszą ciążę u kobiet?
W przypadku kobiet droga do zapłodnienia i utrzymania ciąży jest procesem niezwykle skomplikowanym, wymagającym perfekcyjnego zgrania pracy jajników, jajowodów, macicy oraz układu endokrynnego.
Zaburzenia owulacji i gospodarki hormonalnej
Problemy z jajeczkowaniem to najczęstsza przyczyna niepłodności pierwotnej u kobiet. Jeżeli komórka jajowa nie dojrzewa lub nie zostaje uwalniana do jajowodu, zapłodnienie jest fizjologicznie niemożliwe. Głównym winowajcą w tej kategorii jest zespół policystycznych jajników (PCOS), który objawia się zaburzeniami miesiączkowania, insulinoopornością i podwyższonym poziomem androgenów (hormonów męskich). Brak owulacji może być również wynikiem niewydolności tarczycy, hiperprolaktynemii, a także przedwczesnego wygasania czynności jajników, co wiąże się z drastycznym spadkiem rezerwy jajnikowej u młodych kobiet.
Niedrożność jajowodów i czynnik jajowodowy
Jajowody to jedyna droga komunikacyjna między jajnikiem a jamą macicy. To w nich dochodzi do spotkania plemnika z komórką jajową. Jeśli jajowody są niedrożne (całkowicie lub częściowo), gamety nie mają fizycznej możliwości połączenia się. Niedrożność najczęściej jest konsekwencją przebytych i często bezobjawowych stanów zapalnych w miednicy mniejszej, infekcji wywołanych przez chlamydię lub rzeżączkę, a także zrostów pooperacyjnych (na przykład po wycięciu wyrostka robaczkowego w dzieciństwie).
Endometrioza – cichy wróg płodności
Endometrioza to przewlekła choroba zapalna polegająca na obecności komórek błony śluzowej macicy (endometrium) poza jej jamą – na przykład na jajnikach, w jajowodach czy otrzewnej. Endometrioza to wróg wielotorowy. Tworzy fizyczne bariery poprzez rozległe zrosty i torbiele (tak zwane torbiele czekoladowe), niszczy rezerwę komórek jajowych, a także generuje przewlekły stan zapalny w organizmie kobiety, tworząc toksyczne dla plemników i zarodków środowisko.
Czynnik maciczny i szyjkowy
Prawidłowa budowa macicy jest niezbędna do tego, by zarodek mógł się zagnieździć i rozwijać. Niepłodność pierwotna może wynikać z obecności polipów endometrialnych, mięśniaków podśluzówkowych lub wrodzonych wad budowy macicy (takich jak macica przegrodzona czy dwurożna). Z kolei czynnik szyjkowy dotyczy sytuacji, w której śluz produkowany w szyjce macicy jest „wrogi” dla plemników partnera. Przeciwciała w śluzie mogą sklejać plemniki i uszkadzać je, zanim zdołają wniknąć w głąb dróg rodnych.
Niepłodność idiopatyczna – gdy przyczyny pozostają nieznane
Szczególną i psychologicznie najtrudniejszą formą niepłodności pierwotnej jest niepłodność idiopatyczna (o niewyjaśnionym podłożu). W tej sytuacji szczegółowa i zaawansowana diagnostyka obojga partnerów nie wykazuje żadnych nieprawidłowości. Kobieta ma regularne cykle i potwierdzone owulacje, jej jajowody są w pełni drożne, budowa narządów rodnych idealna, a profil hormonalny mieści się w wyznaczonych normach. Mężczyzna posiada doskonałe parametry nasienia, prawidłową morfologię i ruchliwość plemników.
Pomimo braku jakichkolwiek barier, ciążą miesiącami się nie pojawia. Eksperci przypuszczają, że u podłoża tego problemu leżą wady na poziomie molekularnym (na przykład defekty w procesie przenikania plemnika przez osłonkę przejrzystą komórki jajowej), ukryte problemy immunologiczne lub silne czynniki psychogenne i stres prokreacyjny, które blokują proces zapłodnienia w sposób, którego współczesna medycyna nie potrafi jeszcze uwidocznić na wydrukach z badań.
Diagnostyka i pierwsze kroki – od czego zacząć leczenie?
Pojawienie się diagnozy niepłodności pierwotnej wymaga szybkiego i usystematyzowanego działania. Podstawową zasadą jest jednoczesne badanie obojga partnerów. Ze względu na fakt, że czynnik męski odpowiada za ogromną część przypadków i jest stosunkowo prosty do zweryfikowania, pierwszym krokiem zawsze powinno być badanie nasienia mężczyzny.
W tym samym czasie kobieta rozpoczyna monitoring owulacji podczas wizyt ultrasonograficznych u ginekologa oraz wykonuje szeroki profil badań hormonalnych (między innymi poziom AMH określający rezerwę jajnikową, hormony tarczycy, prolaktynę, estradiol oraz progesteron). Kolejnym kluczowym etapem jest badanie drożności jajowodów (wykonywane przy użyciu kontrastu podczas zabiegów sonohisterosalpingografii lub histerosalpingografii). Dogłębne zrozumienie przyczyn leżących u podstaw niepłodności pierwotnej to fundament, na którym lekarz opiera całą dalszą, spersonalizowaną strategię leczenia.
